četrtek, 15. november 2012

Bolečina v križu in trigger point masaža


Miofascialni bolečinski sindrom (bolečina iz mišic) je pogosto vzrok za bolečino v križu. Trigger točke (mišični vozli) v m. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis, m. Longissimus, m. Gluteus medius, m. Iliopsoas, m. Rectus abdominis, mm. Multifidi in Rotatores lahko povzročajo lokalno ali preneseno bolečino v križu. Aktivne trigger točke povzročajo spontano bolečino, medtem ko latentne trigger točke lahko izzovejo druge simptome kot npr. občutek napetosti, zategnjenosti. Pri fizioterapevtski oceni, ko ugotavljamo, katera mišica je vključena v miofascialni bolečinski sindrom, uporabljamo poleg anamneze (pogovora) in inspekcije (opazovanja) še teste gibljivosti in palpacijo (tipanje). Obstajajo 3 glavni diagnostični kriteriji: napet trak, lokalno občutljiva točka in izzvanje tiste bolečine, zaradi katere je oseba prišla po pomoč na fizioterapijo. Trigger point masaža je fizioterapevtska metoda za lajšanje oziroma odpravljanje miofascialnega bolečinskega sindroma. Uporabljamo 4 različne fizioterapevtske tehnike glede na kroničnost stanja in anatomske značilnosti. S trigger point masažo ne samo, da lajšamo oziroma odpravimo bolečine v križu, lahko vplivamo tudi na patološki gibalni vzorec in zaustavimo širjenje problema na druge mišice in kite. Osebi sestavimo individualni terapevtski program vaj, jo naučimo pravilno izvajati vaje in ji damo ergonomske napotke.

Obstajajo različni vzroki za bolečino v križu: deformacija intervertebralnega diska, kompresija na duro mater, duralni rokav ali živčno korenino, fasetni sklep, nestabilnost sklepa, poškodba ligamenta ali vretenca, zdrs vretenca, prenesena bolečina iz notranjih organov, kemično draženje tkiv, zelo pogosto je bolečina v križu miofascialnega izvora - izvira torej iz trigger točk v mišici in njenih ovojnicah (fascijah) (“trigger points” - TrPs) v določenih mišicah kot so: m. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis, m. Longissimus, m. Gluteus medius, m. Iliopsoas, m. Rectus abdominis, mm. Multifidi in Rotatores. To imenujemo miofascialni bolečinski sindrom (MPS). V raziskavi, ki je zajela 110 odraslih s kronično bolečino v križu, so ugotovili v 95,5% miofascialni vzrok za bolečino (Weiner idr., 2006).
Slika 1. Trigger točki znotraj napetega traku.


TrPs so izjemno občutljivi vozlički, ki ležijo v napetem traku znotraj mišice (Travell in Simons, 1999) (Slika 1). Nociceptorji v zdravi mišici potrebujejo zelo visoko stimulacijo, da se odzovejo in se normalno ne odzivajo na lokalni pritisk, kontrakcijo ali razteg mišice (Mense, 2003). TrPs v mišici povzročajo stalno prisotno stimulacijo nociceptorjev, katere posledica je povečana velikost in število receptorskih polj na katere se odziva posamezni nociceptivni nevron dorzalnega roga hrbtenjače (Hohensel idr., 1993). Posledica je spontana in prenesena bolečina, ki je značilna za vsako mišico:
1.     TrPs v m. Quadratus lumborum pogosto povzročajo globoko, unilateralno bolečino v predelu sakroiliakalnega sklepa; bolečina se pogosto javlja zjutraj, ko vstanemo iz postelje (Slika 2),
Slika 2. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Quadratus lumborum (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
2.     TrPs v m. Iliocostalis lumborum povzroča močno bolečino glutealno, ki se širi navzgor proti zadnjemu rebru (Slika 3),
Slika 3. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Iliocostalis lumborum (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
3.     TrPs v m. Longissimus thoracis povzroča močno bolečino v zgornjem glutealnem delu, ki se razteza poševno navzgor do reber (Slika 4),
Slika 4. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Longissimus thoracis (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
4.     TrPs v mm. Multifidi in Rotatores povzročajo bolečino okoli procesus spinosusa, kjer potekajo sama mišična vlakna (Slika 5),
Slika 5. Prenešena bolečina iz TrPs v mm. Multifidi in Rotatores (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
5.     TrPs v m. Gluteus medius povzroča močno bolečino preko sakruma, ki izžareva lateralno po kristi (Slika 6),
Slika 6. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Gluteus medius (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
6. TrPs v m. Iliopsoas povzročajo močno unilateralno bolečino vzdolž ledvenih vretenc vse do sakroiliakalnega sklepa, ki izžareva navzdol glutealno (Slika 7) in
Slika 7. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Iliopsoas (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
7.     TrPs v m. Rectus abdominis povzročajo bolečino v ledvenem delu, ki se širi horizontalno (Slika 8).
Slika 8. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Rectus abdominis (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
Poznamo aktivne in latentne TrPs (Travell in Simons, 1999). Aktivne TrPs povzročajo spontano bolečino, ki jo oseba prepozna, ko s prsti izvajamo kompresijo na TrPs. Latentna TrPs ne povzroča spontane bolečine, ampak navadno izzove druge simptome: najpogosteje povečan mišični tonus, občutek togosti in skrajšano dolžino mišice. Zato pri fizioterapevtski oceni, ko ugotavljamo katera mišica je vključena v MPS uporabljamo poleg anamneze in inspekcije še teste gibljivosti in palpacijo.

Mišice s TrPs so lahko občutljive na raztezanje oziroma povzročajo omejeno gibljivost v smeri, ko se mišica razteza. Zato da ugotovimo, katere mišice so vključene v MPS, ki povzroča bolečine v križu, uporabljamo teste gibljivosti: test fleksije trupa (Slika 9A), test ekstenzije trupa (Slika 9B) in test lateralne fleksije trupa (Slika 9C).
Slika 9. Testi gibljivosti. A. Test fleksije trupa za oceno m. Iliocostalis, m. Longissimus, mm. Multifidi in Rotatores. B. Test ekstenzije trupa za oceno m. Rectus abdominis in m. Iliopsoas. C. Test lateralne fleksije trupa za oceno m. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis in m. Gluteus medius.

Palpacija mišice s TrPs nam pokaže 3 glavne diagnostične kriterije: 1. napet trak (ko nežno palpiramo prečno na mišična vlakna, čutimo, v drugače homogeni strukturi, napeto strukturo kot vrv, ki poteka vzdolž celotne mišice) (Slika 10); 2. vzdolž napetega traku je lokalno izjemno občutljivo mesto (Slika 10) in 3. pritisk na to lokalno občutljivo točko povzroča tisto bolečino zaradi katere je oseba prišla po pomoč na fizioterapijo. Poleg glavnih diagnostičnih kriterijev lahko obstajajo še drugi diagnostični kriteriji (senzorične motnje, lokalni odziv s trzljajem, omejena gibljivost, boleča kontrakcija in oslabelost) (Travell in Simons, 1999).

Švicarski pristop k sproščanju TrPs, v nadaljevanju kot Trigger point terapija (TPT), je fizioterapevtska metoda za odpravljanje MPS in je sestavljena iz 4 tehnik. Prvi 2 tehniki sta namenjeni sproščanju mišičnih vlaken in odpravljanju akutnega MPS (Slika 11 levo), medtem ko sta drugi 2 tehniki namenjeni sproščanju vezivnih tkiv (fascij) in odpravljanju kroničnega MPS (Slika 11 desno). Glede na kroničnost težav in anatomsko dostopnost se odločamo za uporabo primerne tehnike.
Slika 11. Tehniki Trigger point terapije za odpravljanje akutnega (levo) in kroničnega (desno) miofascialnega bolečinskega sindroma.

Pogosto pozabljamo, da TrPs niso samo kontrahirana mišična vlakna, ki povzročajo bolečino, ampak da gre za živčno-mišične lezijo, ki povzroča spremenjen gibalni vzorec
  1. poveča se utrudljivost prizadete mišice (Hagberg in Kvarnstrom, 1984), 
  2. zakasni se relaksacija in okrevanje - regeneracija prizadete mišice (Headley, 1997), 
  3. nekaterim mišicam se poveča odzivnost in se skrajšajo
  4. medtem ko se drugim mišicam zmanjša odzivnost in postanejo šibkejše (Janda, 1996; Lewit, 1985; Donaldson idr., 1994). 
  5. Patološki gibalni vzorec je manj učinkovit in vodi v preobremenitve ne samo mišic s TrPs in njihovih kit, temveč tudi v preobremenitve drugih mišic s pripadajočimi kitami (Lucas idr. 2010). 
  6. Poleg spremenjenega gibalnega vzorca, lahko TrPs izzovejo tudi prenešen povišan tonus (Carlson idr., 1993), pritisk na TrPs v m. soleus je povzročil spazem v ipsilateralih lumbalnih paraspinalnih mišicah (Headley, 1990). 
Ko so s TPT sprostili latentne TrPs, se je patološki gibalni vzorec spremenil v normalen gibalni vzorec, kot ga je imela kontrolna skupina brez TrPs (Lucas idr., 2004). Žal še nimamo raziskav, ki bi ugotavljale dolgoročnost učinka TPT.

Ko s TPT sprostimo TrPs in odpravimo MPS, sestavimo osebi, ki je prišla na fizioterapijo, individualni terapevtski program.
  1. Mišice, ki so nagnjene h krčenju in so preveč odzivne, je potrebno raztezati (npr. m. Iliopsoas, m. Rectus femoris), medtem ko je 
  2. mišice, ki so nagnjene k oslabelosti in inhibiciji, potrebno krepiti (npr. mm. Multifidi in Rotatores). 
  3. Osebo naučimo pravilnega izvajanja terapevtskih vaj, 
  4. pravilne drže, dvigovanja bremen in ostalih ergonomskih napotkov.
ZAKLJUČEK
TPT je klinično uporabna tehnika tudi pri bolečini v križu. S TPT lajšamo in odpravljamo bolečine, normaliziramo gibalne vzorce in povečujemo učinkovitost mišic.



LITERATURA

Carlson, C. R., Okeson, J. P., Falace, D. A., Nitz, A. J. in Lindroth, J. E. (1993). Reduction of pain and EMG activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain, 55(3), 397-400.

Donaldson, C. C. S., Skubick, D. L., Clasby, R. G., Cram, J. R. (1994). The evaluation of trigger point activity using dynamic EMG techniques. Am J Pain Manag 4, 118-122.

Hagberg, M. in Kvarnström, S. (1984). Muscular endurance and electromyographic fatigue in myofascial shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil, 65(9), 522-525.

Headley, B. J. (1990). Evaluation and tretment of myofascial pain syndrom utilizing biofeedback. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Nevada City, Clinical Resources, 235-254.

Headley, B. J. (1997). Physiologic risk factors. In: Management of cumulative trauma disorders. London: BuTrPserworth-Heineman, 107-127.



Hoheisel, U., Mense, S., Simons, D. G. in Yu, X. M. (1993). Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain? Neurosci Lett, 153(1), 9-12.

Janda V. (1996). Evaluation of muscular imbalance, Ch. 6. In Rehabilitationof the Spine: A Practitioner’s Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, Baltimore, 97-112.

Lewit, K. (1985). Manipulative therapy I: Rehabilitation of the locomotor System. 2nd Ed. Oxford: BuTrPserworth Heinemann.

Lucas, K. R., Polusa, B. I. in Richb, P. A. (2004). Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. J of Bod and Mov Therap

Lucas, K. R., Rich, P. A. in Polus, B. I. (2010). Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles during loaded scapular plane elevation: the effects of Latent Myofascial Trigger Points. Clin Biomech, 25(8), 765-770.

Mense, S. (2003). The pathogenesis of muscle pain. Curr Pain Headache Rep, 7(6), 419-425.

Simons, D. G., Travell, J. G. in Simons, L. S. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger Point Manual. Volume 1. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins.

Weiner, D. K., Sakamoto, S., Perera, S. in Breuer, P. (2006). Chronic low back pain in older adults: prevalence, reliability, and validity of physical examination findings. J Am Geriatr Soc, 54(1), 11-20.




Ni komentarjev:

Objavite komentar